Paracetamol i ciąża

Jednym z najczęściej stosowanych leków w ciąży jest paracetamol. Szacuje się, że nawet 40-65% kobiet przyjmuje go w ciąży.

Paracetamol wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. I w związku z tym stosowany jest w przypadku gorączki oraz bólu zarówno o małym i średnim nasileniu jak i bólu umiarkowanego i silnego (wtedy łączony jest np. z opioidami). Więcej o paracetamolu – ciekawej historii jego odkrycia, mechanizmie działania, działaniach niepożądanych, interakcjach, o dawkowaniu u dzieci i u dorosłych we wpisie TU.

A jak jest z bezpieczeństwem jego stosowania w czasie ciąży?

Zapewne większość z Was wie, że paracetamol może być stosowany w tym okresie i że jest lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u przyszłych mam we wszystkich trzech trymestrach. I rzeczywiście tak jest, co potwierdzają dostępne publikacje naukowe i o tych publikacjach i informacjach w nich zawartych poniżej. Ale zanim przejdę do szczegółów kilka słów wstępu o dostępnych klasyfikacjach leków w ciąży i przynależności do nich paracetamolu.

Paracetamol zaliczany był do kategorii B wg klasyfikacji FDA (Food and Drug Administration). Klasyfikacja ta została opracowana w latach 70 XX wieku i opisywała bezpieczeństwo stosowania leków w ciąży. Substancje lecznicze były tam klasyfikowane do 5 różnych klasyfikacji, oznaczanych literami A, B, C, D, X w zależności od wyników badań przeprowadzonych na zwierzętach i ewentualnie na kobietach. Tak naprawdę klasyfikacja ta opierała się w większości na badaniach na zwierzętach a w bardzo małym stopniu na badaniach na kobietach. O tej klasyfikacji pisałam kilka lat temu na blogu i zaznaczałam, że jest ona już nieaktualna TU. I rzeczywiście kilka lat temu FDA wydała zalecenie, że należy odchodzić od tej klasyfikacji i nie należy posługiwać się tylko i wyłącznie literkami. W zamian za to należy w pełni określać i analizować bezpieczeństwo substancji leczniczych w czasie ciąży na podstawie aktualnych doniesień naukowych. I dopiero na podstawie pełnej analizy oraz oszacowaniu korzyści i ryzyka można podjąć decyzję co do przepisania leku przyszłej mamie. Ale wracając do paracetamolu. Wg tej klasyfikacji paracetamol zaliczany był do kategorii B. Do tej kategorii zaliczane były substancje lecznicze, dla których w badaniach przedklinicznych na zwierzętach nie wykazano ryzyka szkodliwego wpływu na płód,ale nie przeprowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży i nie potwierdzono tego. Ale tak jak pisałam, obecnie nie należy powoływać się na tą klasyfikację.
Podobną klasyfikacją do klasyfikacji FDA (nie identyczną!) jest klasyfikacja australijska, w której to leki w zależności od dostępnych informacji są klasyfikowane do kategorii, oznaczanych A, B1, B2, B3, C, D, X. I wg tej klasyfikacji paracetamol zaliczany jest do kategorii A. Do tej kategorii zaliczane są substancje lecznicze, które były stosowane przez dużą liczbę kobiet w ciąży i w okresie rozrodczym, i dla tych substancji leczniczych nie wykazano wzrostu ryzyka wad rozwojowych oraz innych bezpośrednich lub pośrednich szkodliwych działań na płód.
Z kolei wg najnowszego opracowania „Drugs in Pregnacy and Lactation” paracetamol zaliczany jest do grupy substancji, dla których dostępne badania na ludziach świadczą o niskim ryzyku jego stosowania w czasie ciąży.

Jak wskazują klasyfikacje, paracetamol jest bezpieczny i może być stosowany przez kobiety w ciąży. Tylko same klasyfikacje i powoływanie się na grupy/kategorie/literki to trochę za mało. Bo aby w pełni określić, czy dany lek może być bezpiecznie stosowany w ciąży konieczne jest określenie korzyści i ryzyka wynikającego ze stosowania leku i to ocenia lekarz prowadzący. Pomocne mogą być w tym także publikacje i doniesienia naukowe. I teraz krótko o kilku kwestiach, do których dotarłam i które, moim zdaniem są ważne i potwierdzają to co zawsze powtarzam, że z lekami w ciąży należy obchodzić się ostrożnie.

Paracetamol przenika przez łożysko, w związku z tym, jeżeli jest przyjmowany przez kobietę w ciąży to przedostaje się także do organizmu dziecka i jego organizm jest na niego narażony.
Na podstawie dostępnych badań uznaje się, że paracetamol stosowany doraźnie i w odpowiednich, rekomendowanych dawkach jest bezpieczny dla dziecka i dla przebiegu ciąży. I rzeczywiście jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym pierwszego wyboru u kobiet w ciąży we wszystkich trzech trymestrach. Jest uznawany za bezpieczniejszy niż ibuprofen, kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ-ty.
Dotychczas wykazano, że stosowanie paracetamolu (doraźnie, w dawkach terapeutycznych) w ciąży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad rozwojowych dziecka. Zostało to udokumentowane między innymi w badaniu obejmującym ok 11000 niemowląt spośród których ponad 5000 było narażone na ekspozycję na paracetamol w czasie ciąży.
Istnieją doniesienia, że stosowanie paracetamolu w ciąży może wiązać się z występowaniem świstu wydechowego u dzieci lub może być związane z podwyższonym ryzykiem wytrzewienia wrodzonego, ale dane te nie są jednoznaczne.

Pomimo tego, że paracetamol uznawany jest za bezpieczny do stosowania w ciąży to należy zachować ostrożność w jego przyjmowaniu (zresztą jak i każdego innego leku w ciąży). Z różnych powodów.

Po pierwsze, należy pamiętać, że w czasie ciąży, w organizmie kobiety zachodzi wiele zmian, które prowadzą między innymi do zmiany farmakokinetyki leków. Wykazano, że w czasie ciąży farmakokinetyka paracetamolu zmienia się, wydłuża się czas eliminacji leku z ustroju, wydłuża się biologiczny okres półtrwania – czyli lek przez dłuższy czas znajduje się (przebywa) w organizmie kobiety i w związku z tym organizm dziecka dłużej ma z nim kontakt i dłużej jest na niego narażony.

Po drugie, należy pamiętać o toksyczności paracetamolu. Wiele osób nie zdaje sobie z tego sprawy i nie wie, ale paracetamol stosowany w dużych dawkach może prowadzić do uszkodzenia wątroby i nerek, co może skończyć się śmiercią. Niestety takie zatrucia są bardzo powszechne i są one niezwykle niebezpieczne. Okazuje się, że paracetamol jest lekiem, który jest najczęściej przedawkowywany w ciąży. A to może mieć poważne konsekwencje zarówno dla mamy jak i dla dziecka.

W bazach naukowych dostępnych jest kilka publikacji donoszących o przypadkach zastosowania dużych dawek paracetamolu przez kobiety w ciąży i jego wpływie na zdrowie mamy i dziecka. U matek zaobserwowano zwiększone stężenie paracetamolu we krwi, dochodziło do uszkodzenia wątroby, nerek a nawet śmierci. Ponadto udokumentowano, że spożycie bardzo dużych dawek paracetamolu prowadziło do:

uszkodzenia wątroby dziecka
obumarcia płodu
urodzenie dziecka, które otrzymało 0 pkt w skali Apgar i po kilkudziesięciu godzinach zmarło
poronienia (jeżeli przedawkowano paracetamol w I trymestrze)

Co prawda, dostępne są również doniesienia, że pomimo przyjęcia przez kobiety w ciąży dużych dawek paracetamolu dzieci urodziły się zdrowe. Niemniej jednak informacje o szkodliwym wpływie dużych dawek paracetamolu na dziecko wskazują, że należy zachować szczególną ostrożność i jeżeli trzeba przyjmować paracetamol to przyjmować go w rekomendowanych dawkach.

Po trzecie, w ostatnich latach pojawiło się wiele artykułów naukowych, które analizują i wiążą przyjmowanie paracetamolu w ciąży z wpływem na zdrowie dziecka w kolejnych latach jego życia.

I tak:

Sugeruje się, na podstawie badań epidemiologicznych, że może występować związek pomiędzy stosowaniem paracetamolu w ciąży a objawami atopii w pierwszych latach życia dziecka. (dane nie są jednoznaczne, konieczne są dalsze obserwacje i analizy)
Ponadto dostępne są analizy łączące stosowanie paracetamolu w ciąży ze zwiększonym ryzykiem występowania astmy u dzieci. Niektóre badania wskazują, że ryzyko to wzrasta, jeżeli paracetamol był stosowany w drugiej połowie ciąży.
Niektóre badania, sugerują, że ekspozycja na paracetamol w życiu płodowym, może niekorzystnie wpływać na rozwój płodności w życiu dorosłym, może się to wiązać się z zmniejszoną liczbą pęcherzyków – te informacje wymagają potwierdzenia w analizach epidemiologicznych.
Dostępne są informacje, że stosowanie paracetamolu w III trymestrze wiązane jest ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu u kobiet ze stanem przedrzucawkowym.
Co więcej, opublikowano również wyniki prac, w których wykazano, związek pomiędzy stosowaniem paracetamolu w I trymestrze ciąży a opóźnieniem rozwoju mowy – szczególnie u dziewczynek.

W 2013 opublikowano wyniki dużej analizy. Analiza została przeprowadzona w Norwegii na podstawie zgłoszeń mam (wypełnionych ankiet). W ramach badania określano/badano rozwój dziecka (między innymi rozwój psychomotoryczny, zachowanie, temperament, towarzyskość, nieśmiałość). Po statystycznym przeanalizowaniu dostępnych odpowiedzi wykazano, że:

dzieci, których mamy stosowały w ciąży paracetamol przez dłuższy czas (>28 dni) miały gorszy rozwój psychomotoryczny i wyższe poziomy aktywności niż dzieci nienarażone na paracetamol w ciąży
dzieci, których mamy stosowały w ciąży paracetamol, ale przez krótszy czas (1-27 dni) też miały gorsze wyniki (niż dzieci nienarażone na paracetamol w ciąży) ale lepsze niż dzieci narażone na długotrwałą ekspozycję.

Wyniki tej pracy wskazują, że długotrwałe stosowania paracetamolu w ciąży może wpływać na rozwój dziecka w kolejnych latach jego życia.

W 2017 roku opublikowana została kolejna praca. Autorzy donoszą o związku pomiędzy długotrwałym stosowaniem paracetamolu w ciąży a ryzykiem występowania ADHD. Naukowcy przeanalizowali dane norweskich dzieci, w tym 2246 z ADHD. I wykazali, że:

długotrwałe stosowanie paracetamolu w ciąży (>29 dni) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania ADHD.
krótkotrwałe stosowanie paracetamolu w ciąży (<8 dni) nie zwiększa ryzyka występowania ADHD
również długotrwałe stosowanie paracetamolu przed ciążą może zwiększać ryzyko występowania ADHD

Z kolei w 2018 roku, został opublikowany artykuł, w którym autorzy analizują wyniki dotychczas opublikowanych prac (również te wspomniane powyżej) dotyczące wpływu stosowania paracetamolu w ciąży na występowanie zaburzeń ze spektrum autyzmu, nadpobudliwości z deficytem uwagi i niższego ilorazu inteligencji (IQ). Wszystkie zawarte w analizie badania, wskazują, że występuje związek pomiędzy stosowaniem paracetamolu w ciąży a występowaniem zaburzeń i niższego ilorazu inteligencji. Im dłuższy czas stosowania paracetamolu w ciąży (szczególnie w III trymestrze) tym większe ryzyko zaburzeń. Dane te wymagają jeszcze potwierdzenia, ale wystarczają, aby ograniczyć stosowanie paracetamolu do absolutnego minimum.

Warto zaznaczyć, że w ostatnich latach rzeczywiście pojawiło się sporo informacji na temat stosowania paracetamolu w czasie ciąży i jestem pewna, że w kolejnych latach też takie informacje będą się pojawiały. Część ze wspomnianych wyżej doniesień wymaga dodatkowych badań, ale już teraz sugerują one zachowanie ostrożności.

Podsumowując, paracetamol jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym pierwszego wyboru u kobiet w ciąży. Stosowany doraźnie i w odpowiednich dawkach nie stanowi ryzyka dla ciąży i dla rozwijającego się dziecka. Ale stosowany długotrwale lub w dawkach przekraczających dawki terapeutyczne może być dla dziecka niebezpieczny w związku z tym należy zachować ostrożność przy stosowaniu tego leku i przyjmować go tylko i wyłącznie wtedy, kiedy jest to potrzebne, w odpowiednich dawkach i wtedy, kiedy jest skonsultowane z lekarzem lub farmaceutą.

Uwaga!

Stosowanie jakiegokolwiek leku w czasie ciąży musi być skonsultowane z lekarzem prowadzącym! To lekarz ocenia korzyści i ryzyko płynące ze stosowania leku i on decyduje czy lek ma być stosowany przez przyszłą mamę. Niniejszy post jedynie ma charakter informacyjny i nie stanowi porady medycznej!

Bibliografia:

Bauer A., et al. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: A review. Horm Behav.2018, 101, 125-147
Bornehag C., et al. Prenatal exposure to acetaminophen and children’s language development at 30 months. Eur Psychiatry.2018 Jun;51:98-103.
Briggs G.G. et al , Drugs in Pregnancy and Lactation, Lippincott Williams and Wilkins, 2014
Briggs G.G. et al., Drugs in Pregnancy and Lactation, Lippincott Williams and Wilkins, 2017
Chambers C., Over-the-counter medications: Risk and safety in pregnancy. Semin Perinatol.2015, 39(7), 541-4
Feldkamp ML., et al. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study. Obstet Gynecol. 2010, 115, 109-15
Frieske K., Morike K., Neumann G., Windorfer A., Leki w ciąży i laktacji, MedPharm Polska, 2014
Holm J. B., et al. Intrauterine exposure to paracetamol and aniline impairs female reproductive development by Reducing Follicle Reserves and Fertility. Toxicol Sci.2016, 150(1), 178-89
https://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm
https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database
Langhendries J. P. , et al. Possible effects of repeated exposure to ibuprofen and acetaminophen on the intestinal immune response in young infants. Med Hypotheses. 2016, 87, 90-96
Ragnhild Eek Brandlistuen et al., Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: a sibling-controlled cohort study. International Journal of Epidemiology 2013;42:1702–1713
Rebardosa C., et al. Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Endocr Connect 2010, 7(1) 149-158
Richard K. Miller, Paul W. J. Peters, Christof Schaefer, Drugs During Pregnancy and Lactation – Treatment Options and Risk Assessment, Academic Press Inc, 2014
Scialli A.R., et al., A review of the literature on the effects of acetaminophen on pregnancy outcome. Reprod Toxicol 2010a, 30, 495-507
Shaheen S. O. et al. Prenatal and infant acetaminophen exposure, antioxidant gene polymorphisms, and childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010, 126(6): 1141-1148.
Stergiakouli E., et al. Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in Childhood: Evidence Against Confounding. JAMA Pediatr.2016, 1, 170(10), 964-970.
Ushkalova E. A., Paracetamol Use in Pregnancy: Safety Concerns. J Gynecol Women’s Health, 2018, 8, 5, 1-3
Wang P.H., Acetaminophen poisoning in late pregnancy. A case report. J Reprod Med.1997 Jun;42(6):367-71