Sulfametoksazol to sulfonamid, którego mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy kwasu foliowego poprzez konkurencyjny antagonizm z kwasem p-aminobenzoesowym. Trimetoprim to inhibitor bakteryjnej reduktazy kwasu dihydrofoliowego, warunkującej powstawanie aktywnego biologicznie kwasu tetrahydrofoliowego. Połączenie Sulfometaksazolu i trimetoprimu (w stosunku 5:1) nosi nazwę kotrimoksazolu i dzięki takiemu połączeniu uzyskuje się synergizm działania przeciwbakteryjnego w stosunku do miedzy innymi: Escherichia coli, Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Shigella flexneri, S. sonnei, Neisseria gonorrhoeae i Pneumocystis carinii.
Oba składniki leku są szybko wchłaniane z przewodu pokarmowego; maksymalne stężenie obu składników w surowicy występuje w 1-4 h po podaniu doustnym (do tego jeszcze wrócę). Trimetoprim wiąże się z białkami osocza w 70%, sulfametoksazol – w 44-62%.
Jak wygląda bezpieczeństwo stosowania Sulfometoksazolu i trimetoprimu w czasie karmienia piersią?
Sulfometoksazol + Trimetoprim i karmienie piersią
Sulfametoksazol + Trimetoprim zaliczany jest do kategorii L3 – leków prawdopodobnie bezpiecznych w czasie laktacji, prawdopodobnie kompatybilnych z karmieniem piersią (wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Hale’a). Do tej kategorii zaliczane są:
- substancje lecznicze, dla których nie istnieją kontrolowane badania na grupie kobiet karmiących piersią, ale ryzyko niepożądanego działania leku u karmionego piersią dziecka jest możliwe
- substancje lecznicze, dla których badania wykazały tylko minimalny niezagrażający efekt niepożądany
- nowe substancje lecznicze, które nie mają przeprowadzonych odpowiednich badań
Leki należące do kategorii L3 powinny być stosowane tylko wtedy, gdy korzystny efekt u matki przewyższa ryzyko u dziecka.
Połączenie Sulfametoksazol + Trimetoprim zaliczane jest do kategorii VERY LOW RISK wg portalu e-lactancia.org. Do tej kategorii zaliczane są substancje lecznicze określane jako kompatybilne z karmieniem piersią, których stosowanie nie stanowi ryzyka dla dziecka karmionego piersią i dla procesu laktacji. Przynależność substancji leczniczych do tej kategorii została określona na podstawie publikacji naukowych a stosowanie tych związków jest bezpieczne.
Wg opracowania Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) połączenie Sulfametoksazol + Trimetoprim określane jest jako zgodne z karmieniem piersią w przypadku karmienia dzieci zdrowych i starszych. Wg wytycznych WHO należy unikać (jeżeli to możliwe) stosowania tego leku przez mamę dzieci przedwcześnie urodzonych, młodszych niż 1 miesiąc, lub u dzieci, u których stwierdzono niedobór G-6-PD. W przypadku stosowania tego leku należy monitorować dziecko.
Amerykańska Akademia Pediatrii uznaje połączenie Sulfometoksazolu i Trimetoprimu za kompatybilne z karmieniem piersią.
Zarówno Sulfometoksazol jak i Trimetorpirim mogą przenikać do mleka mamy. Sulfometoksazol może przenikać do pokarmu kobiecego, niemniej jednak w badaniach wykazano, ze niewielkie ilości tego związku przenikają do pokarmu. Co więcej dotychczas nie zaobserwowano działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią, których mamy stosowały sulfametoksazol. Podobnie Trimetoprim – wykazano, że może on przenikać do pokarmu w niewielkich ilościach.
O stopniu przenikania związku do mleka mamy, a dokładniej o tendencji do takiego przenikania świadczy współczynnik/parametr M/O. Współczynnik mleko/osocze to stosunek stężenia wolnej frakcji substancji leczniczej w mleku mamy do jej stężenia w surowicy. Wskaźnik ten daje informacje o zwiększonym lub zmniejszonym stężeniu substancji w mleku w porównaniu z osoczem/surowicą, pozwala tylko na oszacowanie tendencji do przenikania do mleka mamy. Uznaje się, że substancje lecznicze o wartości M/O większej niż 1-5 wykazują tendencję do przenikania do mleka mamy i osiągania tam większych niż we krwi mamy stężeń. Z kolei wartość M/O mniejsza niż 1 wskazuje, że substancja lecznicza w niewielkim stopniu przenika do mleka mamy. Dla sulfometoksazolu wskaźnik M/O wynosi 0,06i świadczy o zmniejszonej tendencji do przenikania tej substancji do mleka mamy, dla trimetoprimu M/O = 1,25
Co istotne jedną z wartości/danych, które bierze się pod uwagę oceniając bezpieczeństwo stosowania leków w czasie laktacji jest Relative Infant Dose – jest to wartość wyrażana w procentach i jest to ilość leku, jaką otrzymuje dziecko z mlekiem, w przeliczeniu na dawkę leku, jaką przyjmuje mama (w przeliczeniu na masę ciała). Uznaje się, że lek jest stosunkowo bezpieczny, jeżeli ta wartość jest mniejsza niż 10% – im mniejsza tym lek jest bezpieczniejszy. Dla sulfometoksazolu wartość RID=3%, dla trimetoprimu wartość RID=4-10%,
W przypadku przyjmowania sulfometoksazolu i trimetoprimu w czasie laktacji (tak jak i innych leków), należy bacznie obserwować dziecko i w przypadku zaobserwowania u dziecka zażółconej skóry lub oczu należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym i/lub pediatrą.
Zawsze przyjmując jakikolwiek lek w czasie laktacji należy synchronizować jego przyjmowanie z przystawianiem dziecka do piersi. Lek należy przyjmować bezpośrednio po karmieniu piersią, przed najdłuższą przerwą w karmieniu (nocną lub popołudniową). Przyjmuje się, że najwięcej substancji leczniczej przenika do mleka mamy, kiedy w jej krwi substancja lecznicza uzyskuje stężenie maksymalne – tzw TMAX/CMAX – i przez ten czas należy ogrnaiczyć przystawianie dziecka do piersi. Dla Sulfometoksazol+Trimetoprim TMAX/CMAX wynosi 1-4h i wtedy należy wstrzymać się z karmieniem piersią.
Podsumowując – dane na temat bezpieczeństwa stosowania Sulfometoksazolu i Trimetoprimu w okresie laktacji są ograniczone. Stosowanie tego leku powinno być ograniczone i lepiej stosować inne, lepiej opisane i przebadane leki. Jeżeli jednak lekarz uznaje ten lek za konieczny do stosowania w czasie laktacji, to powinien również wypowiedzieć się na temat kontynuacji karmienie piersią. W przypadku wcześniaków, noworodków lub dzieci z niedoborem G-6-PD karmienie piersią powinno być ograniczone, w innym przypadku kontynuacja karmienia piersią możliwa jest po zgodzie lekarza i przy zachowaniu środków ostrożności (synchronizacji przyjmowania leku) i obserwacji dziecka karmionego piersią.
Kwestią, którą należy brać pod uwagę jest fakt wypierania bilirubiny z połączenia z albuminami przez sulfonamidy. Ponadto sulfonamidy w połączeniu z białkami wykazują silny potencjał alergizujący. Dlatego jeżeli jest taka możliwość i ze względu na ograniczone dane na temat bezpieczeństwa stosowania tego połączenia w czasie laktacji należy stosować inne, bezpieczniejsze leki.
O stosowaniu Sulfometoksazolu i Trimetoprimu w czasie laktacji i o jednoczesnym kontynuowaniu karmienia piersią powinien zadecydować lekarz prowadzący!
- Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2021
- Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2016
- Drugs in Pregnancy and Lactation, G. G. Briggs, Wolters Kluwer, 2017
- Drugs in Pregnancy and Lactation, G. G. Briggs, Lippincott Williams and Wilkins, 2014
- Drugs During Pregnancy and Lactation, C. Schaefer et al., Academic Press Inc, 2014
- Leki w ciąży i laktacji, Frieske K. Et al., MedPharm Polska, 2014
- The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk, AAP, Committee on Drugs, Pediatrics 2001, 108(3), 776-789
- Karmienie piersią w teorii i praktyce. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A., Medycyna Praktyczna, Kraków 2012
- Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, World Health Organizations, Genewa, 2002 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/62435/1/55732.pdf
- Baza LactMed https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2/f?./temp/~CQ9UzY:6
- Baza LactMed https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2/f?./temp/~LMeK6v:6
- Baza e-lactancia http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/sulfamethoxazole-trimethoprim/product/