Jedną z najczęściej stosowanych grup leków w czasie laktacji są leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. O bezpieczeństwie stosowania najbardziej popularnych substancji leczniczych (paracetamolu, ibuprofenie i kwasie acetylosalicylowym) pisałam już na blogu. Ale na półkach aptecznych dostępne są również preparaty zwierające metamizol.
Metamizol to pochodna pirazolonu o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym oraz spazmolitycznym. Mechanizm jego działania nie jest do końca poznany – prawdopodobnie metamizol i jego aktywny metabolit 4-N-metyloaminoantipyrina (MAA) działają poprzez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.
Po podaniu doustnym metamizol ulega szybkiej hydrolizie do aktywnego metabolitu 4-N-metyloaminoantipyriny (MAA), która z kolei ulega przemianie do 4-N-formyloaminoantipyriny (FAA) i do 4-aminoantipyriny (AA). AA ulega dalszej przemianie do 4-N-acetyloaminoantipyriny (AAA). Za działanie farmakologiczne metamizolu odpowiada głównie N-metyloaminoantipyrina (MAA) i 4-aminoantypiryna (AA). Metabolity metamizolu wiążą się z białkami osocza w umiarkowanym stopniu (<60%). A należy pamiętać, że im mniejszy stopień wiązania się z białkami osocza tym większe prawdopodobieństwo przenikania związku do mleka mamy. Okres półtrwania poszczególnych metabolitów metamizolu wynosi: 4-N-metyloaminoantipyrina (MMA): 2,7 +/- 0,5 h, 4-aminoantipyriny (AA): 3,7+/- 1,3, 4-N-acetyloaminoantipyriny (AAA) 9,5+/- 1,5, 4-N-formyloaminoantipyriny (FAA): 11,2 +/- 1,5. Należy pamiętać, że podanie wielokrotne/długotrwałe metamizolu zmniejsza wydalanie jego metabolitów o 22-33% w zależności od wieku pacjenta i jego stanu zdrowia. Przy założeniu, że po czasie równym 5-ciu biologicznym okresom półtrwania substancja lecznicza zostaje wyeliminowana z organizmu a także przy informacjach o biologicznych okresach półtrwania metabolitów metamizolu nie dziwi informacja w Karcie Charakterystyki Produktu Leczniczego, że metabolity nie są wykrywane po 48 h od przyjęcia metamizolu i w związku z tym „Podczas przyjmowania produktu oraz co najmniej w okresie 48 godzin po ostatnim przyjęciu produktu leczniczego nie należy karmić piersią”. Okres 48 h jest bardzo zapobiegawczy i wynika z faktu, że po tym czasie metabolity metamizolu nie są wykrywane. Ale zachowanie 48-godzinnej przerwy w karmieniu piersią czasem a nawet bardzo często jest trudne, kłopotliwe, męczące, stresujące, niemożliwe a dodatkowo negatywnie może wpływać na laktację – do kwestii tego odstępu jeszcze powrócę.
Jeżeli chodzi o stosowanie metamizolu w czasie laktacji:
- Metamizol zaliczany jest do kategorii L4 – leków potencjalnie niebezpiecznych w czasie laktacji (wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale’a).
- Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) określa metamizol za zgodny z karmieniem piersią.
- E-lactancja.org uznaje metamizol za umiarkowanie bezpieczny, którego stosowanie niesie małe ryzyko dla dziecka karmionego piersią i dla procesu laktacji.
Jak widać opinie co do bezpieczeństwa stosowania metamizolu w czasie laktacji są podzielone. Z jednej strony, metamizol klasyfikowany jest do kategorii L4, do której to kategorii zaliczane są substancje lecznicze, dla których istnieją dowody szkodliwego wpływu na karmione dziecko albo niekorzystnego wpływu na proces laktacji, jednak, korzyści z ich zastosowania u matek karmiących mogą być akceptowane mimo ryzyka dla dziecka. Te leki mogą być stosowane, jeżeli są niezbędne dla ratowania życia matki i/lub inny, bezpieczniejszy lek nie może być stosowany lub jest nieskuteczny. Z kolei z drugiej strony uznawany jest on za kompatybilny lub umiarkowanie bezpieczny.
Tak naprawdę brak jest dokładnych i bardzo szczegółowych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania metamizolu w czasie laktacji.
- Dotychczas nie wykazano, aby metamizol wpływał na proces laktacji.
- Wiadomo, że metamizol i jego metabolity mogą przenikać do mleka mamy. Dopiero po 48h metamizol i jego metabolity nie były oznaczane w mleku. I dlatego też w przypadku przyjmowania metamizolu rekomenduje się przerwę w karmieniu aż na 48h.
- Co więcej metamizol i jego metabolity wykryto w surowicy i w moczu dzieci karmionych piersią, których mamy przyjmowały ten lek w czasie laktacji – co po pierwsze świadczy o wchłanianiu substancji leczniczej z przewodu pokarmowego dziecka a po drugie wskazuje na ewentualne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
- Ponadto zarejestrowano przypadek sinicy u dziecka karmionego piersią, którego mama przyjmowała metamizol – działanie to wystąpiło u dziecka, którego mama przyjęła 3 dawki leku po 500mg
W kontekście bezpieczeństwa stosowania metamizolu w czasie laktacji warto też wspomnieć o wskaźnikach/parametrach M/O i RID. Iloraz mleko/osocze to stosunek stężenia wolnej frakcji substancji leczniczej w mleku do jej stężenia we krwi mamy. Wskaźnik ten pozwala na oszacowanie tendencji do przenikania substancji do mleka. Uznaje się, że substancje lecznicze o ilorazie większym niż 1 wykazują zwiększoną tendencję do przenikania do pokarmu i osiągania tam większych niż we krwi mamy stężeń. Z kolei iloraz mniejszy niż 1 wskazuje, że substancja lecznicza w niewielkim stopniu przenika do mleka mamy. M/O dla MMA wynosi 1,37. Niestety iloraz ten nie wskazuje na dokładną ilość substancji jaka może przedostawać się do pokarmu kobiecego. Dlatego też opracowano względną dawkę dla niemowlęcia (RID). Jest to wartość wyrażana w procentach i jest to ilość związku, jaką otrzymuje dziecko z mlekiem, w przeliczeniu na kilogram masy jego ciała, w przeliczeniu na dawkę leku, jaką przyjmuje mama (w przeliczeniu na masę ciała). Uznaje się, że lek jest bezpieczny, jeżeli wartość ta jest mniejsza niż 10%. Im mniejsza tym lepiej. Dla metamizolu RID wynosi 1,2-3%
Tak jak pisałam i jak podają niektóre opracowania w przypadku zastosowania leku zawierającego metamizol należy wstrzymać się z karmieniem piersią na czas przyjmowania leku i na 48h po. Tak jak pisałam jest to bardzo radykalne i zapobiegawcze zalecenie. Niestety bardzo często mogące przynieść negatywne skutki na laktację. Przy podaniu wielokrotnym, biorąc pod uwagę ryzyko kumulacji metabolitów, ich wolniejszą niż przy jednorazowym podaniu, eliminację oraz nie do końca określone bezpieczeństwo stosowania metamizolu w czasie laktacji oraz ryzyko działań niepożądanych uważam, że celowe jest wstrzymanie się z karmieniem piersią i odczekanie minimum 48h z kolejnym przystawieniem dziecka do piersi.
Przy podaniu jednorazowym (ale tylko w przypadku ostateczności i tylko po wyraźnej decyzji lekarza!), nie ma konieczności przerywania karmienia piersią ale należy zachować szczególną ostrożność i uważnie obserwować dziecko. Jeżeli to jest możliwe lek należy przyjąć bezpośrednio po karmieniu piersią i zachować odstęp przed kolejnym karmieniem ok 2-3h (metamizol stężenie maksymalne uzyskuje po ok 2h od przyjęcia leku). Niemniej jednak należy zawsze jeżeli to jest możliwe zamiast metamizolu stosować inne bezpieczniejsze leki np. ibuprofen lub paracetamol.
Warto też pamiętać, że metamizol może powodować liczne działania niepożądane (agranulocytozę, anemię aplastyczną, trombocytopenię i inne) i jeżeli tylko jest taka możliwość jego stosowanie powinno być ograniczone. Warto zaznaczyć, że metamizol jest lekiem stosowanym w Europie i w Ameryce Łacińskiej, ale nie jest dopuszczony do obrotu w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. W tych krajach, ze względu na zwiększone ryzyko występowania wysypki, reakcji anafilaktycznych i agranulocytozy został wycofany w latach 70 XX wieku.
Bibliografia:
- Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2016
- Drugs During Pregnancy and Lactation – Treatment Options and Risk Assessment, Richard K. Miller, Paul W. J. Peters, Christof Schaefer, Academic Press Inc, 2014
- Karmienie piersią w teorii i praktyce. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A., Medycyna Praktyczna, Kraków 2012
- The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk American Academy Of Pediatrics, Committee on Drugs, Pediatrics 2001, 108(3), 776-789
- The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human. Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics, 2013, 132(3), e796-e809
- Rizzoni G, Furlanut M. Cyanotic crisis in a breast-fed infant from mother taking dipyrone. Hum Toxicol. 1984;3:505-7.
- Zylber-Katz E, Linder N, Granit L, Levy M. Excretion of dipyrone metabolites in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol. 1986;30:359-61
- Baza LactMed https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2
- Baza e-lactancia http://www.e-lactancia.org/producto/1019