Sulfametoksazol to sulfonamid, którego mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy kwasu foliowego poprzez konkurencyjny antagonizm z kwasem p-aminobenzoesowym. Trimetoprim to inhibitor bakteryjnej reduktazy kwasu dihydrofoliowego, warunkującej powstawanie aktywnego biologicznie kwasu tetrahydrofoliowego. Połączenie Sulfometaksazolu i trimetoprimu (w stosunku 5:1) nosi nazwę kotrimoksazolu i dzięki takiemu połączeniu uzyskuje się synergizm działania przeciwbakteryjnego w stosunku do miedzy innymi: Escherichia coli, Proteus spp., Morganella morganiiKlebsiella spp., Proteus mirabilisEnterobacter spp., Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeShigella flexneriS. sonneiNeisseria gonorrhoeae i Pneumocystis carinii.

Oba składniki leku są szybko wchłaniane z przewodu pokarmowego; maksymalne stężenie obu składników w surowicy występuje w 1-4 h po podaniu doustnym (do tego jeszcze wrócę). Trimetoprim wiąże się z białkami osocza w 70%, sulfametoksazol – w 44-62%.

Jak wygląda bezpieczeństwo stosowania Sulfometoksazolu i trimetoprimu w czasie karmienia piersią?

Sulfometoksazol + Trimetoprim i karmienie piersią

Sulfametoksazol + Trimetoprim zaliczany jest do kategorii L3 – leków prawdopodobnie bezpiecznych w czasie laktacji, prawdopodobnie kompatybilnych z karmieniem piersią (wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale’a). Do tej kategorii zaliczane są:

  • substancje lecznicze, dla których nie istnieją kontrolowane badania na grupie kobiet karmiących piersią, ale ryzyko niepożądanego działania leku u karmionego piersią dziecka jest możliwe
  • substancje lecznicze, dla których badania wykazały tylko minimalny niezagrażający efekt niepożądany
  • nowe substancje lecznicze, które nie mają przeprowadzonych odpowiednich badań

Leki należące do kategorii L3 powinny być stosowane tylko wtedy, gdy korzystny efekt u matki przewyższa ryzyko u dziecka.

Połączenie Sulfametoksazol + Trimetoprim zaliczane jest do kategorii VERY LOW RISK wg portalu e-lactancia.org. Do tej kategorii zaliczane są substancje lecznicze określane jako kompatybilne z karmieniem piersią, których stosowanie nie stanowi ryzyka dla dziecka karmionego piersią i dla procesu laktacji. Przynależność substancji leczniczych do tej kategorii została określona na podstawie publikacji naukowych a stosowanie tych związków jest bezpieczne.

Wg opracowania Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) połączenie Sulfametoksazol + Trimetoprim określane jest jako zgodne z karmieniem piersią w przypadku karmienia dzieci zdrowych i starszych. Wg wytycznych WHO należy unikać (jeżeli to możliwe) stosowania tego leku przez mamę dzieci przedwcześnie urodzonych, młodszych niż 1 miesiąc, lub u dzieci, u których stwierdzono niedobór G-6-PD. W przypadku stosowania tego leku należy monitorować dziecko.

Amerykańska Akademia Pediatrii uznaje połączenie Sulfometoksazolu i Trimetoprimu za kompatybilne z karmieniem piersią.

Zarówno Sulfometoksazol jak i Trimetorpirim mogą przenikać do mleka mamy. Sulfometoksazol może przenikać do pokarmu kobiecego, niemniej jednak w badaniach wykazano, ze niewielkie ilości tego związku przenikają do pokarmu. Co więcej dotychczas nie zaobserwowano działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią, których mamy stosowały sulfametoksazol. Podobnie Trimetoprim – wykazano, że może on przenikać do pokarmu w niewielkich ilościach.

O stopniu przenikania związku do mleka mamy, a dokładniej o tendencji do takiego przenikania świadczy współczynnik/parametr M/O. Współczynnik mleko/osocze to stosunek stężenia wolnej frakcji substancji leczniczej w mleku mamy do jej stężenia w surowicy. Wskaźnik ten daje informacje o zwiększonym lub zmniejszonym stężeniu substancji w mleku w porównaniu z osoczem/surowicą, pozwala tylko na oszacowanie tendencji do przenikania do mleka mamy. Uznaje się, że substancje lecznicze o wartości M/O większej niż 1-5 wykazują tendencję do przenikania do mleka mamy i osiągania tam większych niż we krwi mamy stężeń. Z kolei wartość M/O mniejsza niż 1 wskazuje, że substancja lecznicza w niewielkim stopniu przenika do mleka mamy. Dla sulfometoksazolu wskaźnik M/O wynosi 0,06i świadczy o zmniejszonej tendencji do przenikania tej substancji do mleka mamy, dla trimetoprimu M/O = 1,25

Co istotne jedną z wartości/danych, które bierze się pod uwagę oceniając bezpieczeństwo stosowania leków w czasie laktacji jest Relative Infant Dose – jest to wartość wyrażana w procentach i jest to ilość leku, jaką otrzymuje dziecko z mlekiem, w przeliczeniu na dawkę leku, jaką przyjmuje mama (w przeliczeniu na masę ciała). Uznaje się, że lek jest stosunkowo bezpieczny, jeżeli ta wartość jest mniejsza niż 10% – im mniejsza tym lek jest bezpieczniejszy. Dla sulfometoksazolu wartość RID=3%, dla trimetoprimu wartość RID=4-10%,

W przypadku przyjmowania sulfometoksazolu i trimetoprimu w czasie laktacji (tak jak i innych leków), należy bacznie obserwować dziecko i w przypadku zaobserwowania u dziecka zażółconej skóry lub oczu należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym i/lub pediatrą.

Zawsze przyjmując jakikolwiek lek w czasie laktacji należy synchronizować jego przyjmowanie z przystawianiem dziecka do piersi. Lek należy przyjmować bezpośrednio po karmieniu piersią, przed najdłuższą przerwą w karmieniu (nocną lub popołudniową). Przyjmuje się, że najwięcej substancji leczniczej przenika do mleka mamy, kiedy w jej krwi substancja lecznicza uzyskuje stężenie maksymalne – tzw TMAX/CMAX – i przez ten czas należy ogrnaiczyć przystawianie dziecka do piersi. Dla Sulfometoksazol+Trimetoprim TMAX/CMAX wynosi 1-4h i wtedy należy wstrzymać się z karmieniem piersią.

Podsumowując – dane na temat bezpieczeństwa stosowania Sulfometoksazolu i Trimetoprimu w okresie laktacji są ograniczone. Stosowanie tego leku powinno być ograniczone i lepiej stosować inne, lepiej opisane i przebadane leki. Jeżeli jednak lekarz uznaje ten lek za konieczny do stosowania w czasie laktacji, to powinien również wypowiedzieć się na temat kontynuacji karmienie piersią. W przypadku wcześniaków, noworodków lub dzieci z niedoborem G-6-PD karmienie piersią powinno być ograniczone, w innym przypadku kontynuacja karmienia piersią możliwa jest po zgodzie lekarza i przy zachowaniu środków ostrożności (synchronizacji przyjmowania leku) i obserwacji dziecka karmionego piersią.

Kwestią, którą należy brać pod uwagę jest fakt wypierania bilirubiny z połączenia z albuminami przez sulfonamidy. Ponadto sulfonamidy w połączeniu z białkami wykazują silny potencjał alergizujący. Dlatego jeżeli jest taka możliwość i ze względu na ograniczone dane na temat bezpieczeństwa stosowania tego połączenia w czasie laktacji należy stosować inne, bezpieczniejsze leki.

O stosowaniu Sulfometoksazolu i Trimetoprimu w czasie laktacji i o jednoczesnym kontynuowaniu karmienia piersią powinien zadecydować lekarz prowadzący!


 

  1. Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2016
  2. Drugs in Pregnancy and Lactation, G. G. Briggs, Wolters Kluwer, 2017
  3. Drugs in Pregnancy and Lactation, G. G. Briggs, Lippincott Williams and Wilkins, 2014
  4. Drugs During Pregnancy and Lactation, C. Schaefer et al., Academic Press Inc, 2014
  5. Leki w ciąży i laktacji, Frieske K. Et al., MedPharm Polska, 2014
  6. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk, AAP, Committee on Drugs, Pediatrics 2001, 108(3), 776-789
  7. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A., Medycyna Praktyczna, Kraków 2012
  8. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, World Health Organizations, Genewa, 2002 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/62435/1/55732.pdf
  9. Baza LactMed https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2/f?./temp/~CQ9UzY:6
  10. Baza LactMed https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2/f?./temp/~LMeK6v:6
  11. Baza e-lactancia http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/sulfamethoxazole-trimethoprim/product/